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【書摘】《最致命的敵人》




20 把流感從擔心的名單上剔除


悲觀者從每個機會中看見困難,樂觀者從每個困難中看見機會。

—邱吉爾(Winston Churchill)


目前我們擁有的流感疫苗是特殊的,但不是從好的意義來說。


之前我們提過,我們每年都要接受一劑疫苗來預防流感這種疾病。這是因為流感病毒的HA與NA抗原漂變過於迅速,使得前一次由接種疫苗或實際感染病毒所引發的抗體,不足以辨識新的流感病毒。這種每年一度的新疫苗,根據的是不完全保險的全球監測所導致的集體猜測,看會是哪種病毒株在接下來的秋天、冬天及春天占優勢,然後使用至今已超過六十年的技術來研發及製造疫苗。就算我們選對了病毒,疫苗的保護作用還可能有所限制,其原因我們目前還不完全瞭解。


一九三三年,在一九一八年大流行結束後的十二餘年,任職美國紐澤西州普林斯頓市洛克斐勒研究院的蕭普(Richard E. Shope)在豬隻間傳遞的液體(這種液體經過濾器濾過細菌或黴菌)中,發現了引起流感的病毒。自那時起,便展開了研發有效疫苗的競賽。

我們可以把HA抗原看作是一顆花椰菜,其頭部從病毒表面伸出,結構並經常改變;同時,HA的柄部深埋在病毒當中,很少改變。這是個重要的觀察,因為有愈來愈多的證據顯示,針對HA柄部的免疫反應,可能對多重流感病毒株具有廣泛的保護作用。


就算是製造技術有所改進,大多數流感病毒疫苗也要花六到八個月製造:養在不含病原體的雞胚蛋中(帶有雞胚的蛋)。沒有多少人知道,為了這個目的,人類還豢養了一批戰略用雞,因為要生產充分的疫苗儲存量,需要很多的蛋。目前有些疫苗是在細胞培養中生成,但那還是需要好幾個月的時間。


細胞培養法的最大缺點,是利用這種方法生成的疫苗並沒有比在雞蛋中生成的疫苗更有效。事實上,流感疫苗是我們醫療器械庫中表現最差的疫苗之一。那它是不是比沒有好一些呢?一般來說確是如此,但在某些年分,它的好處不超過一○%到四○%。


二○一一年,我帶領的傳染病研究與政策中心團隊與馬許菲爾德診所和約翰霍普金斯大學彭博公衛學院的同僚,聯合在《刺胳針:傳染病》期刊發表了一篇論文。在文中我們指出,自一九四○年代中開始廣泛使用流感疫苗接種以來,大多數有關其效用的研究,仰賴的都是不夠理想的方法,而且疫苗提供的實際保護作用,要比醫學社群及大眾所相信的顯著為低。這一點對於年齡在六十五歲以上的人尤為真確,他們也是最容易受流感侵襲的一批人。流感疫苗對於年長者的有效性,好的研究太少,但我們發現流感疫苗對於年輕成年人的保護作用,平均在五九%左右。在某些年分,這個數值還要更低。例如對H3N2病毒株來說,二○一四至一五年的疫苗保護性,基本為零。


我們發表這篇論文,其實是在碰觸公衛界一件不可批評之事:長久以來公衛界都相信,疫苗能保護七○到九○%接受注射的人,這個數字是CDC和其他公衛與醫學機構多年來極力鼓吹的。論文發表後,我接到一些來自公衛與醫學界同行不友善的電郵與電話,有些甚至還把我比喻成威克菲爾德(Andrew Wakefield),就是那位假造數據,說麻疹疫苗會引起自閉症的英國醫生(其實麻疹疫苗與自閉症無關)。那段時日對我們團隊來說並不好受,但我們曉得自己是對的。事實上,一直以來,蹩腳的科學及後續對現有流感疫苗的推廣,讓我們多年來都未能完全認清,為什麼有必要擁有比現有疫苗顯著更好的疫苗。


佛奇對於我們要做的事,態度非常堅定。他告訴我們:「我們必須認識到,自己手上並沒有能夠勝任的流感疫苗。我們必須要找出原因,就像我們花了數量驚人的經費,努力弄清楚是否能製造出HIV疫苗。我認為我們受到哄騙而陷入某種自滿,只因為我們已經有了每年都在使用的流感疫苗,以為只需要做少許修正來應付漂變與移型即可。從來沒有人說:『等等,我們應該做得比目前這個更好。』」


過去十五年左右的流感疫苗政策,不論是美國還是全球,一直都專注於有足夠的季節性疫苗產值,可供人類族群中愈來愈多人可以接受疫苗接種,特別是在開發中國家。不論政府公衛部門還是疫苗產業都支持這種做法,後者樂於有個穩定的疫苗銷售市場,每年也有穩定的盈利。雖說就流感疫苗科學的現況來說,這些目標是重要的暫時性做法,但卻不足以對付整體的挑戰。也就是說,公衛政策專家以及疫苗產業沒有正視現有疫苗的限制,因為現有疫苗針對的抗原是HA會改變的頭部。


舉例來說,美國聯邦政府針對二○○九年H1N1流感大流行的疫苗反應進行了詳細的審查,但審查工作並未針對疫苗的保護作用進行調查,而只是關注在第二波疫情到來時,是否有足夠的疫苗供應(大抵沒有)。事實上,由CDC進行的一項嚴謹研究顯示,那個疫苗的整體保護作用只有五六%。這個數據為什麼沒有出現在聯邦政府的報告中,是我難以想像的。目前對於改進流感疫苗的一般政策做法,是把現有針對HA頭部的疫苗做一點一點的改進。這樣的做法或許能造成一些改進,但對整體的影響不大。


自從我們那篇二○一一年《刺胳針:傳染病》的論文發表以來,一系列有關年度流感疫苗有效性的研究,在美國、加拿大、歐洲以及澳洲陸續展開。大多數這些研究都由CDC資助,使用的方法也避免了先前研究的缺點。這些研究的結果完全支持我們的結論,也就是每年疫苗的保護性都不同,以及在多數年分,其保護性離理想差得很遠。此外還有一些新研究顯示,每年不施打流感疫苗其實還比較好,因為施打疫苗可能會降低抗體反應。這一點還需要更多研究支持,並看看不同年齡層與不同健康狀況的人是否也是如此。如果答案是肯定的話,那接下來的問題,就是給予季節性流感疫苗或噴霧的最佳間隔時間是多久。此時此刻,我們必須誠實承認,我們就是不知道答案。


二○一二年十月,傳染病研究與政策中心發表了一份詳細的報告:〈迫切需要可以翻轉局勢的流感疫苗:對流感疫苗企業的分析以及對未來的建議〉,這份報告在第十章談論疫苗時曾經提到過。我們把這份報告稱為〈傳染病研究與政策中心流感疫苗綜合倡議〉(CIDRAP Comprehensive Influenza Vaccine Initiative);我個人認為,這份報告是針對任何疫苗所做的分析報告中,最詳盡完整的一份。


流感疫苗綜合倡議報告從流感感染的概要,到目前獲得核准的疫苗、安全性、大眾接受度、疫苗穩定性、流感免疫學、研發中可能翻轉局勢的疫苗、管理、經濟和市場考量,以及公衛政策、組織和領導障礙等,無所不包。


對於人類為什麼未能取得二十一世紀的流感疫苗,我們提出了四個原因:第一,幾十年來,需求新疫苗的迫切性之所以沒能提供讓人信服的理由,公衛界就是自身最大的敵人:因為我們告訴全世界,目前疫苗的有效性在七○到九○%,因此,政策制定者、疫苗製造商以及投資人沒有多少興趣去尋求更好的新疫苗。第二,由於政府在新流感疫苗研究的投資一向不足,因此,我們缺少將新疫苗從研究到取得執照的過程所需的研發層次。第三,想要終止目前每年都需接種一次的疫苗市場,轉而採取可能十年才需接種一次的疫苗市場,必須得找出合理的獲利途徑,來克服疫苗製造商的財務抑制因素。如果企業界不加入進來,那就不會有人製造這些未來的疫苗。最後一點是,沒有人負責催生這些新流感疫苗,政府、產業界、學術界或像世界衛生組織這樣的機構都沒有。我與上述這些群體的領導人一起參加會議時,大家都同意新疫苗的需求十分迫切,但是說到需要有人負責實現這項任務時,每個人都把手指向別人。政府機構說需要產業界的帶領,產業界則說政府應該帶頭。我甚至在流行病預防創新聯盟的參與者當中也發現同樣的問題。聯盟的結論是:我們不需要擔起支持新流感疫苗的責任,因為產業界已經在著手進行了,只不過產業界並沒有朝有意義的方向進行。除非這些問題得到正視與解決,否則新流感疫苗只會走進死胡同。


我們認為,上一章的假想場景描述已經提供了充分的理由,如果我們現在什麼都不做,也沒有想出能顯著改善目前防禦流感的做法,將會發生什麼事。不過我們還是來聽聽行內人士怎麼說。


席蒙森就是這樣的行內人士:他先是擔任湯普森州長的法律顧問,然後隨著湯普森的職位調動,先後任職美國國鐵(Amtrak)及衛生與公共服務部。席蒙森是在九一一事件發生前的一個月入職衛生與公共服務部的,從那以後,他就負責協調部裡有關生物防禦及公衛應對準備工作的任務。二○○四年,他成為第一任公衛緊急應對準備工作的助理部長,並在李維特繼湯普森接任衛生與公共服務部部長後,繼續擔任這項職位。他在職位上的付出、對手上工作的瞭解,以及他讓政府有效進行應對緊急事件的準備工作所展現出的創意想法,都讓我印象深刻。


當我倆問及對於未來可能發生的流感大流行,我們的準備有多完善,他回答說:「我們知道流感會造成大災難,因為流感曾經幹過那樣的事,它還會繼續這麼做。沒有禁止的事就一定會發生。」最後這句話是出自懷特(T. H. White)的小說《永恆之王》(The Once and Future King)的名言。對我來說,那句話的意思是說,如果某事可能發生,那麼在我們的計畫中,它就不可避免會發生。


席蒙森繼續說道:「它發生的機率不低。」


這是個可能性高、頻率低的威脅。它會發生,可以說是必然會發生。其中的變數是什麼時候會發生,以及有多嚴重。還有就是,人類對它的應對準備工作有多好。我們都知道,大自然是所有生物恐怖分子裡最了不起的一個:它沒有財務上的限制或道德上的內疚(至少從我們的認知),能夠花費的力氣也沒有限制。我們最危險的敵人將不是來自阿富汗或其他遙遠地方的部落地區,而是任何人類與動物緊密生活在一起的所在。這一點你只要問問雞就可以知道。我們在衛生與公共服務部工作時常說:如果你是一隻雞,那麼大流行已經發生了。


對於像流感這種事,你不可能要求立竿見影,你必須有個十年的時間。問題是,面對任何這種威脅,國會會感到緊張,於是會撥很多款項。這筆錢會被用在不是那麼必要的事情上,然後又有下一個、再下一個威脅出現。


沒有什麼要比花在我所謂「能夠翻轉局勢的流感疫苗」上,更值得的投資了。在任何一年、甚至是十年的時間內,出現嚴重流感大流行的可能性都不高。但如果不限制未來時間的話,那麼流感大流行的出現可是十足的必然。


我們說「翻轉局勢」到底是什麼意思?公衛社群裡有許多人談論「萬用」流感疫苗,如同我們在第八章解釋過的,理論上這種疫苗針對的是所有流感病毒株裡不變的組成。我認為不論是在科學上還是經濟上,這都是不切實際的目標,但我們可以有近似的產品。


我們在第十九章提過,A型流感病毒擁有十八種不同的HA以及十一種不同的NA。引起人類生病的流感病毒主要帶有HA1、2、3、5、7、9及NA1、2、9。如果我們能發展出對抗上述六種HA及三種NA的疫苗,那麼不論出現的是帶有哪種HA與NA的新病毒株,甚至病毒出現了抗原漂變與移型,我們都擁有疫苗能夠消除引起大流行的流感病毒。這應該算是「翻轉局勢」了。


佛奇說:「一旦我們這麼做了,我們就是採取了不同的做法。如果我們做對了,那麼結果就是我們取得與想像中類似的產品。如果我們使用了正確的免疫原,並引發了正確的免疫反應,那就沒有理由不能取得對流感病毒具有長期(抗原)記憶的疫苗。因此,我認為我們需要重新審視整個流感的主題。」


我們希望的流感疫苗,是那種注射一劑就能保護我們好多年,而不是每年都要施打一劑的疫苗。我相信這種疫苗離實現已然不遠。讀者可還記得,我是那個在一九八四年就說,我不認為在自己職業生涯中會見到有效的HIV疫苗的人。所以,你們不能說我是缺乏理性的樂觀主義者。


我們也希望這種能翻轉局勢的疫苗所使用的製造技術可以輕易擴大生產規模,投入進行中的全球對抗季節性流感的運動,使得出現全球流感大流行的可能性變得更遙不可及。


我們在流感疫苗綜合倡議報告中,還詳列了翻轉局勢疫苗的其他有用特質:它的成本效益必須好到能向全球推廣,就像現在那些替孩童接種的疫苗;它的製造技術必須能輕易轉移給開發中國家;它必須耐熱,不需要從工廠到使用現場一路都需要有「冷鏈」運送;再來,如果可能,它完全不需要注射,而是使用更有效率、侵入性小的方式給予。


這是實際可行的事,還是一廂情願的科學幻想?


佛奇說:「我們需要真正徹底探索這方面的科學。這不是工程製造的問題,這是科學問題,因此,我們必須解開這個問題。這會是艱鉅的任務,一如我們針對HIV所做的種種。」


但是在科學裡,概念驗證並不一定等同於有效性驗證。目前已有好幾個具有前景的技術正處於實驗階段,其中沒有哪個仰賴已有幾十年歷史、使用雞蛋的老舊技術。


這些初步的翻轉局勢流感疫苗所造成的免疫反應,結果好壞都有,其中還有許多有待克服的障礙。我在二○○七年到一四年間主持明尼蘇達流感研究與監測卓越中心,那是國家衛生研究院底下五個主要的流感研究中心之一,目前我也還是其中一名研究員。流感免疫學這一行裡最優秀的一些人,都是這個研究網絡的共同研究員。他們並沒有小看要發現翻轉局勢流感疫苗的挑戰性,但他們也確信這是可以辦得到的。這件事往前進的最大障礙,是缺乏有組織的領導以及持續充分的經費支援。


這些疫苗通過核准程序的路途相當複雜,需要有大規模的隨機對照效用試驗。由於這些新疫苗不會像之前的疫苗那樣是根據HA的頭部來產生抗體,因此,將會需要開發及評估新的免疫度量法。


時至今日,有十九種能翻轉局勢的流感疫苗正處於食品暨藥物管理局的第一期或第二期試驗階段。我曉得在這些候選疫苗中,有些如果要花一兆美元的經費在第三期試驗上,可能看來過於冒險,但獲致翻轉局勢流感疫苗的唯一方法,就是設法讓某些可用的疫苗通過死亡之谷。


從某種角度來說,這就像是我們發展出一架高效率的新型超音速噴射客機的原型,但唯一的問題是我們無法讓這架飛機升空,理由是沒有人建造能讓它起飛的跑道。


如同我們在新抗生素及其他抗菌劑的研發方面所給的建議,如果我們想要擁有能翻轉局勢的流感疫苗以便將流感從全球關切名單中剔除的話,那麼我們不能只靠私人企業來負起這項責任。


除了研發及臨床試驗所需的所有花費外,翻轉局勢的流感疫苗將改變目前每年發售一次新流感疫苗的獲利模式。有了新的翻轉局勢流感疫苗,我們將可以每十年才需要接種一次。就一般的季節性流感而言,全球疫苗市場的總值一年接近三十億美元,如果碰上了流感大流行的年分,就算是相對溫和的大流行,其市值還會增加個幾倍。但就翻轉局勢的流感疫苗來說,一旦美國、加拿大以及歐洲各國過了一開始的高峰接種期後,世界其他國家還有六十億人等著接種。我們給愈多人接種,再度發生大流行的風險就愈低。


如果疫苗生產企業認為翻轉局勢的流感疫苗缺乏全球市場的話,除非有政府或基金會提供的重大誘因,否則這種疫苗就極不可能問世。雖然我們已經見過許多政策文件,其中都認識到我們需要使用新的做法與技術來發展翻轉局勢的流感疫苗,但政府卻沒有決心促成它的實現,所需的資源與策略自然也付諸闕如。


因此我們要提議的,是執行一個類似「曼哈頓計畫」的工作,類似美國航太總署(NASA)的太空計畫,從教育與宣傳著手,讓大眾曉得這項工作將給全體人類帶來多麼巨大的好處。如果我們能夠傳達這個訊息:翻轉局勢流感疫苗的影響程度與天花疫苗一樣大,那麼我們相信,這個計畫的花費與價值就不難讓大眾接受了。


大多數人都知道,曼哈頓計畫是美國政府為了研究、發展以及測試核子武器的緊急祕密計畫。只不過我們製造翻轉局勢流感疫苗的計畫不需要祕密進行。如今,「曼哈頓計畫」一詞現在已經用來指稱結合巨大人力、專業與資源來達成特定目標的努力。這個計畫也公認是現代最成功的專案管理成就之一。在曼哈頓計畫最高峰的一九四四年,一共有十二萬九千名雇員,分布在三個國家、十個不同地點的巨大建築物中,總花費超過二十億美元,折算現值接近三百億美元。


在萬用型流感疫苗的研發事業中,對於許多科學、後勤、法律、採購、公私部門合作、資源優先性,以及管理等方面的需求,我們認為曼哈頓計畫是適當而有用的模式。首先,美國政府決定這個計畫的重要性屬於最高等級。其次,它所得到的資源與它的重要性相稱。再來,採用最佳的專案管理原則,確保計畫能按時完成。


我們甚至還可以考慮類似「國際愛滋病疫苗倡議」(International AIDS Vaccine Initiative)的模式,那是全球性的非營利公私聯盟,致力於加速研發能預防HIV感染及愛滋病的疫苗。這個組織的年度預算超過十億美元,進行候選疫苗的研發、執行政策分析、為HIV預防發聲,以及帶領社群參與疫苗試驗過程及愛滋病疫苗的教育工作。國際愛滋病疫苗倡議的科學團隊來自私人企業和五十多個學術界、生物科技界、製藥界,以及政府的機構。這個組織的主要捐贈者包括十二個政府或多國組織、十三個基金會,以及十二家公司。


根據我們的最佳估算,今日全球公家機構與企業界花在研發翻轉局勢流感疫苗的經費,只在三千五百萬到四千萬美元左右。比起每年花在HIV疫苗的十億美元來說,這樣的投資實在是相形見絀。我們可以想像,如果翻轉局勢流感疫苗的研究經費與HIV疫苗的經費相當,再加上使用有組織與合作的方式進行,將會有怎樣的改變。


我們理解目前財政緊縮的環境,但我們也已經指出,如果發生了嚴重的流感大流行,在沒有現成可用且有效的疫苗下,將對全球社會、經濟以及政治造成無法估計的重大影響。我們的最終目標,是替全球每一個人都施打一劑翻轉局勢的流感疫苗。


總部設在英國倫敦的全球專業服務公司韋萊韜悅(Willis Towers Watson)每年對三千位保險界主管進行意見調查,詢問哪些事對他們這一行有最大的風險,換句話說,會讓他們花費最多。我們來看二○一三年的「極端風險」(Extreme Risks)調查:在五十七項裡排名第三的是「食物/水源/能源危機:食物/水源/能源的供應或取用出現短缺,引發嚴重的社會匱乏」;排名第二的是「自然災害:一連串對全球造成巨大影響的大地震、海嘯、颶風、洪水,及火山爆發」。


位於名單首位的是「疾病大流行:某種在全球人類、動物或植物族群中散播的高度傳染性與致死性的新疾病」。


這種大流行最有可能的源頭,就是某個致命的流感病毒。




麥可.歐斯特宏,是明尼蘇達大學傳染病研究與政策中心創始主任、公衛學院麥克奈特校長講座教授,以及前明尼蘇達州流行病學官兼急性病流行病學組組長,是全球知名的流行病學家,曾帶領許多國際上重要的疾病爆發調查,包括食源性疾病、月經棉條與毒性休克症候群的關聯、B型肝炎在醫療照護環境的傳染,以及醫療照護者的HIV感染等。著有《活生生的恐怖:面對即將來臨的生物恐怖主義災難,美國需要知道什麼》(Living Terrors: What America Needs to Know to Survive the Coming Bioterrorist Catastrophe),以及數百篇論文及摘要與專書章節。他曾在《新英格蘭醫學期刊》、《自然》、《外交事務》、《紐約時報》等報章期刊上撰文警告重大傳染疾病的威脅。

馬克.歐雪克是艾美獎紀錄片獲獎人,著有五本小說及十本非虛構作品。他與前FBI探員道格拉斯(John Douglas)合著的《破案神探》(Mindhunter)已改編成Netflix影集;與彼得斯(C. J. Peters)醫師合著的《病毒最前線:出生入死三十年》(Virus Hunter: Thirty Years of Battling Hot Viruses Around the World)名列《紐約時報》年度推薦書單。

書名:《最致命的敵人》

作者:麥可.歐斯特宏(Michael T. Osterholm, PhD, MPH)&馬克.歐雪克 (Mark Olshaker)

出版社:春山

出版時間:2021年3月

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