避免簡化咎責,才能避免災難

Wednesday, October 24, 2018

 

在英國,火車誤點似乎是家常便飯。上禮拜在月台上癡癡地等了兩小時。上了車後,一位阿伯坐在我訂的位子上,他說已經有三個人跟他說那個位置是他的了。車長廣播說請原先有訂位的人優先入座,顯然車上的人座位已經亂坐了一團。然而,這樣的大誤點,以及座位的混亂,也不見大夥咆哮責罵。後來上了鐵路公司的網頁才知,在北一點的路段有一些小事故而需要進行臨時搶修,導致誤點。鐵路公司網頁上明確寫著怎樣的人能夠符合要求賠償。

 

有時候心裡面想,英國人這樣對火車誤點的寬容心胸,究竟是怎麼訓練出來的?好巧不巧,就在回程的火車路上,看到台灣發生了普悠瑪號在宜蘭出軌導致重大死亡災情的消息。事故發生後,眾說紛紜,有的媒體甚至還發動觀眾投票,猜猜看什麼才是最有可能的原因。有人說,火車司機疑似關閉了自動煞車系統。台鐵聲稱,要徹查誰下令火車照開。現在,這名司機已被聲押禁見,其後裁定50萬交保。然而,從檢調的操作、台鐵的說詞,以及媒體的效應來看,未審先判的效應已然產生。

 

還記得復興航空235號班機在南港墜毀的事件。這個事件本來都只是指向機師的操作不當。但是,當時的飛安會執行長王興中曾在記者會中強調,飛航事故通常是由一連串的失誤所導致,包括機件的瑕疵,以及機師的訓練不足。他說:「請不要關注駕駛員,大部分是組織文化的問題。」事實上,航空公司聘用了不適任的機師,也可能源自於公司不當的營運策略。這次的普悠瑪出軌事件,也有人指出,不該指向駕駛員,而是要檢討台鐵的營運。這固然是一個非常需要注意的面向。不過,或許我們也可以看看在英國經驗。

 

復興航空235號班機在南港墜毀的事件,本來都只是指向機師的操作不當。但是,當時的飛安會執行長王興中曾在記者會中強調,飛航事故通常是由一連串的失誤所導致,包括機件的瑕疵,以及機師的訓練不足。圖片來源:飛安會網站

 

鐵路四通八達的英國,歷史上也出現了多次的嚴重鐵路事故。在1994至1997年間,英國鐵路公司陸續私有化,固然也引發了相當程度的辯論。1999年,在倫敦 Ladbroke Grove 發生的嚴重事故,導致31名民眾死亡,258人受傷,被視為英國史上最重大的鐵路事故。事故之後,民怨四起,許多人將矛頭指向了鐵路私有化的問題。由於鐵路私有化帶來鐵路公司人力成本的考量,也可能間接影響到安全管理的問題,這樣的說法不脛而走。然而在2004年,一位倫敦帝國學院( Imperial College London )的教授 Andrew Evans 提出了一份報告,指出了鐵路私有化前後的事故數據分析,他以統計數字指出持續下降的事故死亡率,指出事實上私有化根本沒有導致鐵路安全的惡化。那麼,既然不一定是國家鐵路私有化帶來的問題,那麼英國針對鐵路安全,做了什麼努力呢?

 

鐵路四通八達的英國,歷史上也出現了多次的嚴重鐵路事故。在1994至1997年間,英國鐵路公司陸續私有化,因而也引發了相當程度的辯論。圖片來源:達志影像/路透社

 

事實上, Ladbroke Grove 事件,影響了英國鐵路安全管理許多的改革,包括改善鐵路駕駛的訓練、改善信號可見度、以及安全監測系統等等許多層面的問題。令人注意的是,在事件之後,英國成立了所謂的「鐵路事故調查支部」( Rail Accident Investigation Branch )。RAIB在2005年正式的運作,是一個獨立的調查組織,它聘用了調查員與鐵路專家,並且持續地提供鐵路運作、鐵道工程與調查技術方面的訓練。RAIB會在各種鐵路事故發生時到現場進行各種的資料收集,甚至訪談所有相關的人員,並且經過內部的分析確認,再將報告公布,並傳遞給其他負責的管理部門。很重要的一點是,這個單位並非一個「追訴的組織」( prosecuting body ),亦即,它並不只是要咎責哪一方,它存在目的只是要強化鐵路的安全。

 

1999年,在倫敦 Ladbroke Grove 發生的嚴重事故,導致31名民眾死亡,258人受傷,被視為英國史上最重大的鐵路事故。圖片來源:達志影像/路透社

 

在災難管理或是病人安全的落實上,有名的瑞士乳酪理論(Swiss Cheese Model)告訴我們:一件錯誤的形成,來自於層層防護的失控。災難並不是單一原因所造成的,而要防範災難的發生,也絕非以過於化約的方式予以懲罰而已。普悠瑪鐵路事故令人難過,然而,我們的社會若是持續瀰漫著想要趕在第一時間抓到元兇的社會氛圍,或是球員兼裁判的組織文化,以及媒體辦案的風氣,其實都無益於未來大眾的安全與利益。

 

 

 

作者為醫師、英國杜倫大學博士生

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